Apresentação
Segurança e Imunidade
Avalia a segurança, efetividade e duração da imunidade em pacientes com Doenças Inflamatórias Imunomediadas Crônicas (DIMIC) após vacinação contra SARS-CoV-2.
SBRAs vacinas contra COVID-19 em pacientes com doenças imunomediadas inflamatórias crônicas — Estudo SAFER[1]
[1] SAFER é a Sigla em inglês de: Study of safety and immunogenicity duration after vaccination against the new SARS-CoV-2 in patients with immune-mediated inflammatory diseases
A vacinação contra a COVID-19 teve alguns grupos prioritários, como pessoas idosas, gestantes e puérperas, populações tradicionais e indígenas e pacientes com doenças imunomediadas inflamatórias crônicas (DIMIC). A inclusão deste último grupo como prioritário foi em razão de sua situação única de vulnerabilidade a infecções, uma vez que eles requerem tratamento de longo prazo com terapia imunossupressora e imunomoduladora múltipla em sua maioria. Além disso, esses pacientes tem comprometimento da imunidade inerente a sua condição assim como, também podem apresentar múltiplas sequelas da doença (por exemplo, força reduzida e fibrose pulmonar) e comorbidades associadas (como, doença cardiovascular, obesidade, doença renal crônica e diabetes).
Um estudo recente patrocinado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), financiado pelo Departamento de Ciência de Tecnologia (DECIT) do Ministério da Saúde (MS) e coordenado por Gecilmara Pileggi (UNIFESP), que corresponde ao eixo 3 da Rede Covid-19, analisou a segurança, efetividade e a duração da resposta imune após vacinação contra SARS-CoV-2 (COVID-19) em pacientes que convivem com essas condições.
Os resultados demonstraram que todas as plataformas de vacinas contra a COVID-19 demonstraram segurança e induziram um aumento na resposta imune humoral, o que pode aumentar a proteção contra a COVID-19 em pacientes com DIMIC. Para a equipe do projeto, os resultados são relevantes para o planejamento de estratégias de imunização contra a COVID-19 em pacientes com essas condições.
Quais são as doenças imunomediadas inflamatórias crônicas (DIMIC)?
As DIMIC são um conjunto de condições que apresentam em comum uma alteração no sistema imune que leva a um processo crônico inflamatório e, consequentemente, a um maior risco de contrair infecções. Por isso, a vacinação é tão importante para esse grupo de pessoas. Mesmo assim, estudos apontam que a cobertura vacinal entre pacientes com DIMIC apresenta taxas consideradas reduzidas no Brasil e no mundo. São consideradas DIMIC:
Metodologia
O SAFER é um projeto que acompanhou e analisou a 'vida real', pois considerou as diferentes vacinas registradas contra SARS-CoV-2, incorporadas no Programa Nacional de Imunizações, acompanhando também as várias doses de reforço recebidas de forma heteróloga — ou seja, os participantes receberam doses de diferentes plataformas (como por exemplo, as vacinas de RNA fabricadas pela Pfizer, vacinas produzidas a partir de vírus inativado, a vacina CoronaVac produzida pelo Butantan). Além disso, a pesquisa se caracteriza como um estudo multicêntrico, observacional, longitudinal e ambidirecional.
Os participantes foram divididos em duas coortes:
Coorte 1
Pacientes acompanhados no ambulatório de Reumatologia, dos centros de referência participantes no estudo, que foram acompanhados desde o momento de receber a primeira dose da vacina pelo médico assistente e o grupo de pesquisa.
Coorte 2
Grupo de pacientes já vacinados antes da entrada no estudo, recrutados durante consultas de rotina ou por busca espontânea dos interessados.
Ao todo, foram incluídos na pesquisa mais de 2.000 pacientes de todas as regiões do Brasil. Realizou-se o registro de dados demográficos e informações sobre a saúde dos participantes, relativas ao diagnóstico, tratamento e atividade da DIMIC, além da presença de comorbidades associadas, dentre outros dados. Amostras biológicas foram coletadas, atingindo um total de até 9 mil amostras, dependendo do tipo de análise realizada.
O acompanhamento dos pacientes ocorreu em até 13 ocasiões e teve uma duração variável de no máximo 19 meses (1 ano após a ultima dose de vacina), considerando diferentes esquemas vacinais, incluindo doses de reforço com vacinas monovalentes e bivalentes.
Resultados
Os resultados da pesquisa atestaram a segurança, resposta imune e a efetividade de todas as vacinas disponíveis, assim como a importância das doses de reforço. Nas palavras da equipe em um artigo científico, "nossos achados destacam as vantagens de uma dose de reforço vacinal em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas (DIMIC), pois ela garante uma alta taxa de soroconversão e gera um aumento de três vezes na resposta humoral quantitativa em comparação com a vacinação pelo esquema básico. Em uma subanálise realizada nessa população, recentemente publicada, houve evidências de que o maior no número de doses da vacina foi um fator de proteção para a hospitalização por COVID-19". Além disso, a taxa de hospitalização registrada foi menor do que a média da América Latina.
Para saber mais sobre as pesquisas
Equipe de pesquisa
Coordenação
Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR)
Organização científica responsável pelo desenvolvimento e aprimoramento da reumatologia no Brasil, promovendo capacitação profissional, eventos científicos e diretrizes para diagnóstico e tratamento de doenças reumáticas. Atua também no fomento à pesquisa e na divulgação de informações para a sociedade.
Gecilmara Cristina Salviato Pileggi Coordenadora
É coordenadora da pesquisa SAFER. Médica, com formação pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Realizou residência médica em Pediatria no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Mestrado (1997) e Doutorado (2008) também pela FMRP-USP. Realizou pós-doutorado na Universidade de Utrecht, na Holanda. Atualmente, é professora afiliada na disciplina de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), Professora de Reumatologia na Universidade Santo Amaro (UNISA) e membro da Comissão de Doenças Endêmicas e Infecciosas da Unidade de Pesquisa da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Currículo LattesEquipe de Pesquisadores
Adriana Maria Kakehasi
Médica e professora associada da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com especialização em Reumatologia, e doutora em Medicina (Gastroenterologia). Membro da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Currículo LattesAdriana Ribas Andrade
Médica especializada em Gastroenterologia, com doutorado em Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo (USP), e professora da Universidade Estadual da Bahia (UEBA).
Currículo LattesAna Luísa Souza Pedreira
Médica reumatologista e especialista pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ela é Professora e Coordenadora do Ambulatório de Reumatologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, além de Mestre e Doutoranda em Medicina e Saúde Humana.
Currículo LattesAna Karla Guedes
Graduada pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), com residência em Reumatologia, especialista em Reumatologia e título em Saúde Baseada em Evidências, é médica reumatologista do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.
Currículo LattesAndréa Teixeira de Carvalho
Graduada em Farmácia Bioquímica e com doutorado em Bioquímica e Imunologia, é pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz/ Minas Gerais), com foco em biomarcadores para doenças infecciosas e crônicas. Foi coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde.
Currículo LattesAnna Carolina Faria Moreira Gomes Tavares
Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), especialista em Reumatologia e Reumatologia Pediátrica, preceptora de residência médica do Hospital das Clínicas (HC-UFMG).
Currículo LattesCamila da Silva Cendon Duran
É médica formada pela Escola Bahiana de Medicina (2016), com residência em Clínica Médica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente, cursa doutorado em Ciências do Sistema Musculoesquelético na USP.
Currículo LattesCamila Maria Paiva França Telles
É médica reumatopediatra com doutorado pela Universidade de São Paulo (USP) e graduada em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Atualmente, ela realiza pesquisas sobre artrite idiopática juvenil e é professora na Universidade Federal do Amazonas (UFAM).
Currículo LattesCarolina Strauss Estevez Gadelha
Médica pediatra com especialização em Pneumologia, Alergia e Imunologia Pediátrica. Atua no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM), da Universidade do Espírito Santo (UFES) e é preceptora da residência médica em Pediatria. Mestre em doenças infecciosas pela UFES.
Currículo LattesEdgard Torres dos Reis Neto
Médico e professor Adjunto de Reumatologia na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), formado em Medicina pela Universidade do Maranhão (UFMA), com doutorado na área e pós-graduação em Docência pelo Instituto Albert Einstein.
Currículo LattesEmília Inoue Sato
Professora Titular da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) desde 1997, formada em Medicina pela UNIFESP, com doutorado e livre-docência em Reumatologia. É membro das Academias de Reumatologia e de Medicina de São Paulo.
Currículo LattesEvaldo Gomes de Sena
Médico reumatologista pediátrico pelo Hospital Universitário Lauro Wanderley e diretor clínico do Hospital Valentina Figueiredo (João Pessoa, Paraíba). Professor auxiliar de Pediatria na Faculdade de Enfermagem e de Medicina Nova Esperança (FAMENE).
Currículo LattesGleice Clemente Souza Russo
Médica pediatra e reumatologista pediatra, formada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), com mestrado e doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora afiliada da UNIFESP, preside o Departamento de Reumatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) e atua nos hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.
Currículo LattesGilda Aparecida Ferreira
Médica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), doutora em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), professora associada da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenadora da Unidade de Pesquisa e membro da Comissão de Vasculites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Currículo LattesIsabella Vargas de Souza Lima
Formada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), com especializações em Clínica Médica e Reumatologia. Mestre e Doutora em Medicina, é Professora na Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Diretora da Clínica SER — Serviços Especializados em Reumatologia — da Bahia.
Currículo LattesJoana Starling de Carvalho
Médica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), especialista em Reumatologia e Saúde do Adulto. Professora da Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH) e atuante em consultório privado.
Currículo LattesKatia Lino Batista
É médica especialista em Pediatria e Reumatologia Pediátrica, com doutorado pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Atua desde 1996 como médica no Hospital Universitário Antônio Pedro/UFF, com experiência em Reumatologia Pediátrica.
Currículo LattesKetty Lysie Libardi Lira Machado
Doutora em Ciências do Sistema Músculo Esquelético pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médica reumatologista no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM), da Universidade do Espírito Santo (UFES) e supervisora da residência em Reumatologia, com pesquisas focadas na área de doenças reumáticas e músculo esqueléticas.
Currículo LattesLiliana Andrade Chebli
Médica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), com mestrado e doutorado em Saúde, é pesquisadora associada ao Núcleo de Pesquisa em Gastroenterologia da UFJF e médica voluntária nos ambulatórios do Hospital Universitário (HU) da UFJF.
Currículo LattesLuíza Helena Coutinho Ribeiro
Médica e doutora em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Reumatologia com área de interesse em artrites imunomediadas, em patologias da coluna vertebral e procedimentos em Reumatologia.
Currículo LattesMaria Fernanda Brandão de Resende Guimarães
Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com residência em Clínica Médica e Reumatologia, além de mestrado e doutorado pela mesma instituição.
Currículo LattesMarcelo de Medeiros Pinheiro
Médico-assistente na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), formado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), com mestrado e doutorado em Reumatologia pela UNIFESP. Atua na área de Reumatologia, com ampla experiência acadêmica e clínica.
Currículo LattesMarcelo Vicente Toledo de Araújo
Médico graduado pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), mestre pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). Preceptor da residência médica de Clínica Médica e Gastroenterologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley, da Universidade Federal da Paraíba (UFPB); professor e preceptor do internato da Faculdade de Ciências Médicas da UFPB e coordenador da residência médica de Clínica Médica da Secretaria Municipal de Saúde.
Currículo LattesMarjorie Costa Argollo
Médica gastroenterologista, endoscopista e mestre pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com especialização pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestina (SOBED). Fellow em Doenças Inflamatórias Intestinais no Hospital Humanitas (Itália), é membro do grupo de estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) e coordena sua Comissão de Ultrassonografia Intestinal.
Currículo LattesMelissa Mariti Fraga
Médica formada pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), especialista em Pediatria e Reumatologia Pediátrica pela mesma instituição. Possui mestrado e doutorado em Pediatria pela UNIFESP.
Currículo LattesNadja Maria Santiago de Mattos
Possui graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Atualmente é Sócia — Investigadora em Pesquisa Clínica da SER — Serviços Especializados em Reumatologia — da Bahia.
Currículo LattesOdirlei André Monticielo
Médico especialista em Reumatologia, é professor na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e tem experiência em artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico. Ele também é ativo na Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Currículo LattesOlindo Assis Martins Filho
Farmacêutico e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz/ Minas Gerais), com doutorado em Bioquímica e Imunologia. Ele lidera o Grupo de Biomarcadores, focando no diagnóstico e imunidade vacinal, incluindo pesquisas sobre febre amarela e COVID-19.
Currículo LattesOrlando Ambrogini Junior
Formado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com mestrado e doutorado em Gastroenterologia pela mesma universidade. Atualmente, é médico contratado da UNIFESP, corresponsável pelo Setor de Doenças Intestinais e supervisor da Residência Médica em Gastroenterologia.
Currículo LattesRejane Maria Rodrigues de Abreu Vieira
Médica e doutoranda em Saúde Coletiva, com experiência em Clínica Médica e Reumatologia. Professora na Universidade de Fortaleza (Unifor) e Universidade Estadual do Ceará (UECE), também atua no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Currículo LattesRicardo Machado Xavier
É médico, formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), fez residência médica em Medicina Interna pelo Medical College of Georgia (EUA) e em Reumatologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, e doutorado em Imunologia pela Universidade de Shimane (Japão). Atualmente é Professor Titular da Faculdade de Medicina da UFRGS e tem vasta experiência em doenças autoimunes, incluindo genética e sarcopenia associada a doenças inflamatórias crônicas.
Currículo LattesRita de Cássia Marques Cardoso
Formada em Medicina, especialista em Reumatologia, com residência e Fellowship pelo ambulatório de Esclerose Sistêmico do Hospital Professor Edgard Santos, da Universidade Federal da Bahia (HUPES/UFBA). É também professora na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Currículo LattesRodrigo Poubel Vieira de Rezende
Médico graduado pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Possui mestrado em Ciências Médicas pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e atua como professor de Reumatologia na Universidade Federal Fluminense (UFF).
Currículo LattesSandra Helena Machado
Médica formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com mestrado e doutorado em Saúde da Criança e do Adolescente pela mesma universidade. Atualmente, é professora de Pediatria na UFRGS, com experiência em pediatria, artrite idiopática juvenil, reumatologia e dieta.
Currículo LattesSandra Lúcia Euzébio Ribeiro
É médica e professora na Universidade Federal do Amazonas (UFAM), com doutorado em Biotecnologia, e supervisora da residência médica em Reumatologia. Sua pesquisa abrange temas como espondiloartrites e doenças osteometabólicas.
Currículo LattesSender Miszputen
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (USP) e doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é Professor Associado da UNIFESP.
Currículo LattesValderílio Feijó Azevedo
Médico, possui doutorado em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), é professor na Universidade Federal do Paraná (UFPR), com foco em espondilite anquilosante, fibromialgia e espondiloartropatias. Ele também é especialista em biossimilares e biológicos.
Currículo LattesValéria Valim
Médica especialista em Reumatologia, com pós-doutorado em Bergen, atua como professora na Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Tem como foco a Epidemiologia das doenças reumáticas e a doença de Sjögren. Também atua como Gerente de Atenção à Saúde do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM), da Universidade do Espírito Santo (UFES).
Currículo LattesVania Schinzel
Médica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), especializada em Pediatria e Reumatologia Pediátrica, com mestrado em Ciências Aplicadas à Pediatria. Atua como reumatologista pediátrica na clínica Reumatocenter.
Currículo LattesViviane Angelina de Souza
Médica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), especialista em Reumatologia, com mestrado e doutorado em Saúde. É Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário/UFJF e professora de Reumatologia da UFJF.
Currículo LattesVítor Alves Cruz
Médico e professor adjunto de Reumatologia na Universidade Federal de Goiás (UFG), com doutorado em Ciências da Saúde pela mesma universidade e especialização pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Currículo LattesInstituições participantes
Instituição proponente: Comissão de Doenças Endêmicas e Infecciosas da SBR
A Comissão de Doenças Endêmicas e Infecciosas da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) trabalha com questões relacionadas às infecções que podem afetar pacientes com doenças reumáticas. Sua atuação é fundamental para orientar tanto profissionais de saúde quanto pacientes sobre a prevenção, diagnóstico e manejo de infecções em indivíduos com condições reumáticas, especialmente aqueles em uso de terapias imunossupressoras.
A comissão é composta por especialistas em reumatologia e áreas correlatas, que colaboram para desenvolver consensos e diretrizes baseados nas evidências científicas mais recentes. Esses documentos auxiliam na prática clínica, garantindo que os pacientes recebam cuidados atualizados e seguros.
Durante a pandemia de COVID-19, a comissão desempenhou um papel crucial ao emitir notas técnicas e documentos com orientações específicas para pacientes reumáticos. Essas diretrizes atestavam a segurança e efetividade sobre a vacinação contra o SARS-CoV-2, destacando a importância da imunização e fornecendo recomendações adaptadas às necessidades desses pacientes.
Centros de pesquisa coordenadores
Desenvolve estudos clínicos, capacitação médica e diretrizes para diagnóstico e tratamento das principais doenças reumatológicas, além de contar com um dos principais ambulatórios especializados do país.
unifesp.br/reumatologiaAtua em pesquisas sobre artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso infantil e outras condições autoimunes pediátricas, promovendo avanços terapêuticos e melhorias na qualidade de vida dos pacientes.
unifesp.br/pediatriaConduz pesquisas clínicas e laboratoriais sobre a interação entre o sistema digestivo e doenças inflamatórias crônicas, como a doença celíaca e a síndrome do intestino irritável.
unifesp.br/gastroenterologiaCentro coparticipante. Atua em conjunto com centros acadêmicos e de pesquisa para aprimorar o diagnóstico e tratamento de doenças infantis, incluindo condições reumatológicas.
saude.sp.gov.brCentros de pesquisa participantes
Instituição pública de ensino superior localizada no Espírito Santo, com forte atuação em pesquisa e inovação. Sua estrutura conta com diversos cursos na área da saúde, incluindo medicina, onde são desenvolvidos estudos voltados para reumatologia e outras especialidades.
ufes.brUniversidade reconhecida pela excelência em ensino e pesquisa na área da saúde, especialmente em medicina. Possui programas de pós-graduação e especialização de referência, incluindo a Escola Paulista de Medicina (EPM), que é referência no estudo das doenças reumáticas.
unifesp.brA maior instituição de ensino superior da região Norte do Brasil, com importante papel na formação de profissionais da saúde e na pesquisa em doenças tropicais. Sua atuação na reumatologia inclui estudos voltados para doenças autoimunes.
ufam.edu.brUma das universidades mais conceituadas do Brasil, com destaque para suas pesquisas na área da saúde. Seu hospital universitário é referência em atendimento de doenças reumatológicas e desenvolvimento de estudos clínicos sobre novas abordagens terapêuticas.
ufrgs.brInstituição localizada no estado do Rio de Janeiro, com excelência acadêmica e infraestrutura para pesquisas científicas. Seu hospital universitário tem um setor especializado em reumatologia, onde são conduzidos estudos sobre novas terapias e diagnósticos de doenças autoimunes.
uff.brUniversidade com forte impacto na educação e pesquisa na região Nordeste. Desenvolve estudos na área médica com foco em reumatologia, investigando doenças inflamatórias crônicas e suas relações com fatores genéticos e ambientais.
ufpb.brInstituição de ensino superior reconhecida por sua produção acadêmica de alto nível. No campo da reumatologia, realiza pesquisas clínicas e laboratoriais sobre doenças articulares e autoimunes, além de contribuir para a capacitação de profissionais de saúde.
ufg.brHospital universitário vinculado à Universidade Federal do Ceará, referência no atendimento de alta complexidade. Atua na formação de profissionais da saúde e no desenvolvimento de pesquisas sobre doenças reumatológicas e sua relação com o clima e fatores ambientais.
ufc.brUma das mais renomadas universidades do Brasil, com programas de pesquisa de alto impacto na medicina. Seu hospital universitário tem um dos principais centros de estudos em reumatologia, contribuindo para a inovação no tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes.
ufmg.brInstituição de ensino superior com atuação nacionalmente reconhecida. Seu hospital universitário é referência em reumatologia e outras especialidades médicas, oferecendo ensino e pesquisa aplicada para a melhoria dos tratamentos clínicos.
ufjf.brCentro especializado em pesquisas na área da saúde, com foco em inovação e novas tecnologias aplicadas ao tratamento de diversas condições médicas. Na reumatologia, contribui com estudos sobre terapias emergentes e impacto da inteligência artificial no diagnóstico.
edumed.org.br